Le instabilità della spalla
L’articolazione della spalla è la più mobile rispetto alle altre articolazioni del corpo umano.
 La testa omerale si appoggia sulla  glena che ha dimensioni nettamente più piccole dell’epifisi omerale che viene ingrandita da un cercine cartilagineo.
Gli stabilizzatori hanno la funzione di rendere più “stabile “ l’articolazione e vengono suddivisi in statici e dinamici.
 I primi sono costituiti dal cercine glenoideo, dalla capsula, dai legamenti di rinforzo alla capsula stessa e dalla pressione negativa presente all’interno dell’articolazione.
Gli stabilizzatori dinamici sono costituite dalle strutture muscolo-tendinee suddivise in: la cuffia dei rotatori e i muscoli scapolari.
Le instabilità di spalla possiamo suddividerle in due grandi gruppi: le maggiori e le microtraumatiche
Nelle instabilità “maggiori” abbiamo un trauma che determina la perdita dei rapporti tra testa omerale e glena (lussazione) in spalle da considerare “normali”.
Avremo  :
lussazioni anteriori: antero-inferiore (la maggioranza delle lussazioni di spalla), sottocoracoidea, sottoglenoidea, sottoclavicolare, intratoracica, e la rarissima  retroperitoneale.
 lussazioni posteriori: le  sottoacromiali, le sottoglenoidee e le sottospinose
La lesione più frequente che si manifesta in seguito ad una lussazione è il distacco del complesso cercine-capsulo-legamentoso, definita anche come lesione di Bankart .
 La lussazione può  determinare anche una lesione ossea su uno dei due versanti articolari o su entrambi :I nelle lussazioni anteriori potremo avere sul versante glenoideo una «Bony Bankart», cioè un distacco osseo insieme al complesso cercine capsulo-legamentoso, e sul versante omerale una frattura da impatto della porzione postero-laterale della testa omerale definita come lesione di Hill Sachs  Nelle lussazioni posteriori  potremo avere una frattura da impatto della testa omerale a livello porzione antero-superiore definita come lesione di Mc Laughing.  In conclusione
In questi  pazienti dove c’è nell’anamnesi un episodio macrotraumatico sarà necessario un inquadramento strumentale che prevede la RMN o  l’Artro-RMN per lo studio dei tessuti molli e la TAC con ricostruzione 3D per lo studio dell’osso.

 Nel secondo gruppo di instabilità, quelle “minori” o micro-instabilità, ritroviamo le  instabilità acquisite in spalle definite “sane” da overuse. Ossia in sportivi o lavoratori in cui sia prevista un’attività sportiva o manuale «over the head» con ritmi  stressanti per le strutture articolari
Questi stresssi scaricano a livello della cosiddetta ancora bicipitale ossia su  cercine glenoideo superiore e dal Capo Lungo del Bicipite Brachiale (CLB). A questo livello potremo avere un distacco dell’ancora  identificato con lesione S.L.A.P. (lesione del labbro glenoideo superiore anteriore e/o posteriore) secondo la classificazione di Snyder, in cui riconosciamo 4 tipi di SLAP sempre più gravi che possono portare anche a lesione della cuffia dei rotatori
 Lo studiocon RMN o  con ArtroRMN della spalla confermerà il quadro clinico  In questo gruppo con micro lesioni  ritroviamo anche le cosiddette A.M.B.R.I.I., cioè quelle spalle caratterizzate da un’iperlassità congenita. Le caratteristiche anatomo-patolgiche sono caratterizzate da un aumento del volume capsulare associato a una detensione dei gleno-omerali medio e inferiore e dell’intervallo dei rotatori 
L’approccio iniziale  è di tipo riabilitativo puntando a un programma di potenziamento muscolare del cingolo scapolare della durata minima di 4-6 mesi al fine di risolvere il quadro sintomatologico. Se il dolore e la sublussazione perdurano, vi è l’indicazione a un trattamento chirurgico

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La necrosi asettica della testa del femore
 La necrosi asettica della testa del femore è caratterizzata da dolore, localizzato in sede inguinale irradiato  sulla faccia anteriore e mediale della coscia talora fino al  ginocchio talvolta irradiato posteriormente in sede glutea, il dolore aumenta nella manovra di   rotazione interna dell’anca e peggiora con il carico.
Gli esami necessari sono la radiografia classica eseguita in due proiezioni, la risonanza magnetica ed eventualmente la scintigrafia ossea
La risonanza  premette la diagnosi certa, anche in fase precoce e consente di seguire la malattia e il risultato delle terapie.
 
Cause
La causa fondamentale è l’interruzione del flusso ematico alla testa del femorale.
Episodi di lussazione dell’anca o a fratture del collo femorale possono interrompere l’apporto vascolare alla testa del femore. 
Le cause dovute a patologie non traumatiche sono molteplici.  La  più frequente è  l’uso prolungato di CORTISONE e l’ALCOLISMO.
ALTRE CAUSE POSSONO ESSERE

RADIOTERAPIA

CHEMIOTERAPIA

LUPUS ERITEMATOSO - SCLERODERMIA

VASCULITI

EMOGLOBINOPATIE

CIRROSI EPATICA

IPERLIPIDEMIA IDIOPATICA

GOTTA IPERURICEMIA

SINDROME DA IMMUNODEFICENZA ACQUISITA

SINDROME DI GAUCHER

MALATTIA  EMBOLICA da decompressione  (MDD)

PANCREATITE CRONICA

MORBO DI CROHN- ILEITE TERMINALE

Spesso non si riesce a trovare la causa principale e si definiscono  forme IDIOPATICHE
 
Patogenesi e Classificazione
 
Le  lesioni di piccole dimensioni , possibilmente  fuori dalla zona di carico hanno la  prognosi migliore, maggiore è la lesione iniziale e maggiori sono gli esiti invalidanti
Si distinguono vari stadi in base alla classificazione di Stenberg
Stadio I Steinberg : la radiografia è  normale, mentre alla RMN si evidenzia edema osseo Il tentativo di riparazione della lesione determina la deposizione di nuovo osso ai confini della zona necrotica
Stadio II Steinberg la zona necrotica è evidente radiograficamente con una linea di radiolucenza periferica,  il  profilo della testa è ancora normale  ben rappresentato
Stadio III Steinberg,  la  resistenza meccanica è ridotta e la testa femorale comincia a deformarsi sepre in modo più grossolano
Stadio IV Steinberg  la testa femorale perda la sua rotondità divenendo  l,incongruente  con l’acetabolo
Stadio V e VI di Steinberg. La degenerazione artrosica è completa
 
 Trattamento
Non esiste un trattamento unitario adatto per tutti i pazienti
  
Metodi senza intervento chirurgico
– Trattamento con difosfonati. Si tratta di farmaci che vengono comunemente impiegati per il trattamento della osteoporosi..
– Onde d’urto. Si tratta di una trattamento con onde acustiche ad alta energia Sembra che agisca con  un sovvertimento del tessuto necrotico e che stimoli la vascolarizzazione.
– Campi elettromagnetici pulsati (CEMP). Sembra che stimolino  la rigenerazione tissutale e la rivascolarizzazione.
- Terapia iperbarica,  l’impiego di ossigenoterapia iperbarica migliora significativamente l’effetto del trattamento clinico  nel caso di una testa del femoreale senza collasso corticale (classificata come:  Steimberg 1 – 3 

Tecniche chirurgiche non sostitutive:

• TECNICHE DI DECOMPRESSIONE  per favorire l’apporto sanguigno e la rivascolarizzazione della zona. Si eseguono perforazioni multiple nella zona necrotica con fili di 2-3mm di diametro.
•  OSTEOTOMIE Consiste nel  ri-orientamento della testa femorale per mettere sotto carico una zona indenne

Ne risulta una deformità che rendono poi difficile  un eventuale impianto di artroprotesi

• TECNICHE DI SUPPORTO MECCANICO consistenti nel tentativo di cercare di  sollevare il frammento necrotico rinforzando con  innesti o con cemento o con chiodi in tantalio innestati sino  alla zona sub condrale.
• TECNICHE MICROCHIRURGICHE CON PERONE VASCOLARIZZATO è un intervento notevolmente invasivo  ormai in disuso
• ARTROPROTESI DI RIVESTIMENTO  Consiste in un rivestimento metallico posto sulla testa femorale senza eseguire nulla sull’ acetabolo 
• CELLULE STAMINALI E FATTORI DI CRESCITA L’uso di  fattori di crescita dell’osso come la BMP. Insieme agli innesti  ed a fattori che promuovono la crescita di nuovi vasi sembra una tecnica promettente.. Anche le tecniche con cellule staminali sembrano molto promettenti.

 
La protesi totale d’anca
Resta l’unico trattamento nelle fasi avanzate  Le protesi attuali ,con un maggior rispetto osseo hanno  un’  indicazione primaria in questo tipo di pazienti giovani.